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工傷死亡申請書篇一
申請人:×××(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)
申請事由:請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事實和理由:
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿年。根據(jù)中華人民共和國民法通則之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致
××××人民法院
申請人:×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
工傷死亡申請書篇二
申請人：_________________。
被申請人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申請請求：
一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：_________________
申請人郝某某于。_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷死亡申請書篇三
申請人：×××(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)
申請事由：請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事實和理由：
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致 ××××人民法院
申請人：×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
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工傷死亡申請書篇四
請求事項
因秦______意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法宣告其死亡。
事實與理由:
______年______月，秦______從原所在單位______縣______局辭職，開辦______貿(mào)易公司，因其資金不足，從申請人處借款人民幣五萬元整，約定于______年______月底以前歸還。
______年______月______日，秦______到______市進貨在返回的途中，其乘坐的小貨車不幸翻車墜入______河，司機都___當(dāng)場遇難，秦______下落不明。______月______日，秦______家屬及______市交警大隊組織多人谷出事地點沿河打撈尋找，但既沒有發(fā)現(xiàn)秦______的尸體，也沒有得到任何音訊。以后，又多次在沿河村鎮(zhèn)尋找，仍然沒有其下落的消息。宣告死亡申請書。
從______年______月到______月份，申請人曾多次向秦______之妻黃______要求歸還申請人早已到期的借款，黃______聲明秦_____個人借款與自己無關(guān)，拒絕歸還申請人借款。
現(xiàn)秦______因意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法判決，宣告被申請人死亡，以其遺產(chǎn)及時清理其債務(wù)關(guān)系，使申請人借款得以清償，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
______縣人民法院
附:______縣公安局交警大隊證明材料一份
工傷死亡申請書篇五
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計*********。
事實及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
工傷死亡申請書篇六
申請人:×××(姓名、性別、年齡、籍貫、住址)
申請事由:請求人民法院宣告×××(失蹤人姓名)失蹤
事實和理由:
申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫明失蹤的原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為失蹤。
此致
××××人民法院
申請人:×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
工傷死亡申請書篇七
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申請書
，供大家閱讀參考。*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請求事項:依法認(rèn)定申請人受傷為工傷.
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請人:
二**年七月**日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
20××年××月××日
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工傷死亡申請書篇八
姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司
住址：上海市某路某號某室
電話12345678郵編_________0_________
被（申）請人
單位名稱：某某電器（上海）有限公司
單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)
代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人
單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號
電話23456789郵編_________0_________
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；
3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔(dān)任出納，每月工資20_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟補償金。
申請人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟補償。現(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟補償金。
申請人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00
某某勞動爭議_____委員會
申請人：張某（簽名或蓋章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。
附件：
證據(jù)材料清單
（以下空白）
提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某
_____機構(gòu)簽收確認(rèn)：
注：提交證據(jù)材料，需同時提交證據(jù)材料清單（一式二份）。